Modulo adesione Sipsis

Per aderire a SIPSIS – Società Italiana di Psicoterapia per lo Studio delle Identità Sessuali compila il modulo qui sotto inserendo TUTTI i dati richiesti.
Assicurati che i dati inseriti siano corretti prima di inviare.
Grazie.

Al Consiglio Direttivo della Società Italiana di Psicoterapia per lo Studio delle Identità Sessuali
  1. (richiesto)
  2. (Richiesta una mail valida)
  3. (richiesto)
  4. (richiesto)
CHIEDE di essere ammess* in qualità di socio ordinario alla Società Italiana di Psicoterapia per lo Studio delle Identità Sessuali, condividendone i principi e le finalità. A tal fine dichiaro di accettare e di attenermi a quanto stabilito dallo Statuto e dalle deliberazioni degli organi sociali.
Ai sensi dell'art. 46 DPR n. 445 del 28.12.2000 consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi DICHIARO
  1. (richiesto)
  2. (richiesto)
Se Specializzato in Psicoterapia, specificare *
  1. Se studente, specificare *
Mi impegno a versare la quota associativa annuale corrispondente all'importo di 50 euro annuali.
Autorizzo SIPSIS al trattamento dei miei dati inseriti in questo modulo.
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  1. * Compilare a seconda della opzione selezionata
 

 

Dati per il pagamento:

Banca Prossima
IBAN: IT13I0335967684510700182531
Causale: Adesione a SIPSIS-2015
(qualora l’adesione sia consequenziale all’iscrizione al convegno, specificare in aggiunta “e iscrizione al convegno Parma.2015”)

 

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